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              珠海市醫療保障局關于印發《珠海市基本醫療保險醫療費用支付管理辦法》的通知(珠醫?!?022〕10號)

                ZBGS-2022-08

              珠醫?!?022〕10號

              各區政府(管委會),鶴洲新區籌備組,市政府各部門、各直屬機構:

                為加強本市基本醫療保險統籌基金管理,完善本市基本醫療保險醫療費用支付制度,經市人民政府同意,特制定了《珠海市基本醫療保險醫療費用支付管理辦法》,現印發給你們,請認真貫徹實施。



                珠海市醫療保障局

                2022年3月9日

               

              珠海市基本醫療保險醫療費用支付管理辦法


              第一章  總則

                第一條 為加強本市基本醫療保險統籌基金(以下統稱統籌基金)管理,完善本市基本醫療保險醫療費用支付制度,根據《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)、《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)、《國務院辦公廳關于印發“十四五”全民醫療保障規劃的通知》(國辦發〔2021〕36號)等相關規定,結合本市實際,制定本辦法。

                第二條 本辦法適用于市醫保經辦機構與基本醫療保險定點醫藥機構(以下統稱定點醫藥機構)之間的基本醫療保險醫療費用(以下統稱醫療費用)結算,并根據國家、省相關政策進行調整。

                第三條 醫療費用結算應遵循“嚴格預算管理、保障適宜診療、發揮激勵約束、提高運行效率”的原則。統籌基金原則上按職工醫保和居民醫保分賬管理,保持“以收定支,收支平衡,略有結余”。

                第四條 參保人在定點醫藥機構發生的醫療費用,按規定實行聯網結算。屬個人承擔部分,由個人與定點醫藥機構結算;屬統籌基金支付部分,由市醫保經辦機構按以下方式與定點醫藥機構結算:

               ?。ㄒ唬┳≡?、家庭病床、日間手術醫療費用實行總額預算管理,采取以按病種分值付費(DIP)為主,按服務單元、項目付費等為輔的多元復合式方式結算。

               ?。ǘ╅T診特定病種醫療費用在年度支付限額內按項目付費方式結算,其中門診專項醫療費用可按DIP、項目、服務單元、包干等方式結算。

               ?。ㄈ┢胀ㄩT診統籌醫療費用可按人頭、項目等付費方式結算。

               ?。ㄋ模┥t療費用可按定額付費、DIP等方式結算。

               ?。ㄎ澹﹪?、省、市規定的其他結算方式。

                第五條 建立珠海市基本醫療保險統籌基金支付聯席會議研究機制。聯席會議由市醫療保障行政部門牽頭,市財政局、市衛生健康局參與,負責對統籌基金支付市內住院醫療費用增長率、醫院系數等重大事項進行審核。

              第二章  住院醫療費用結算

                第六條 參保人在定點醫療機構發生的住院醫療費用包含市內住院醫療費用和市外住院醫療費用。

                市內定點醫療機構的住院醫療費用實行統籌基金支出總額預算管理,以DIP為主,輔以按服務單元、項目付費等方式結算。

                市外定點醫療機構的住院醫療費用按項目付費、DIP等方式結算。

                第七條 DIP是對不同病種賦予相應的分值,并結合影響各定點醫療機構醫療費用的因素設立權重系數;由市醫保經辦機構根據病種分值、權重系數等,結合各定點醫療機構考核清算系數,與各市內定點醫療機構進行醫療費用結算的付費方式。

                第八條 按服務單元付費是指市醫保經辦機構按人次、床日等定額標準與市內定點醫療機構結算住院醫療費用的付費方式。

                第按項目付費是指市醫保經辦機構按市內定點醫療機構提供服務的項目和數量與其結算住院醫療費用的付費方式。以下醫療費用按項目付費方式結算:

               ?。ㄒ唬┏霈F符合國家、省規定的重大傳染病疫情發生的住院醫療費用。

               ?。ǘ﹨⒈H水敶巫≡喊l生的核準醫療費用超過其可享受的年度最高支付限額時,其在年度最高支付限額以內的住院醫療費用。

               ?。ㄈ┢渌浭嗅t保經辦機構提出意見,報市醫療保障行政部門審核后執行的。

                第十條 我市當年基本醫療保險統籌基金總額扣減以下額度后,確定為當年統籌基金支付市內住院醫療費用支出總額上限。

               ?。ㄒ唬┦型饨y籌基金支付總額;

               ?。ǘ┦袃乳T診統籌、門診特定病種(不含門診專項)統籌基金支付總額;

               ?。ㄈ┐蟛♂t療保險劃撥總額;

               ?。ㄋ模﹪?、省規定的或經市醫保經辦機構核準的。

                第十當年統籌基金支付市內住院醫療費用總額由市醫保經辦機構年初根據上年統籌基金支付市內住院醫療費用總額,按當年統籌基金支付市內住院醫療費用增長率計算,即:

                當年統籌基金支付市內住院醫療費用總額=上一年度統籌基金支付市內住院醫療費用總額×(1+增長率)。

                當年統籌基金支付市內住院醫療費用增長率可通過以下方式確定:

                市醫保經辦機構按“(上一年參保人數增長率+1)×(本市上一年醫療保健和個人用品消費價格同比增長率+1)-1”計算當年統籌基金支付市內住院醫療費用增長率,并考慮基本醫療保險政策調整費用補償等因素,結合省、市規定公立醫院醫療費用增長幅度要求,在當年統籌基金支付市內住院醫療費用支出總額上限以內,提出當年統籌基金支付市內住院醫療費用增長率的意見,經珠海市基本醫療保險統籌基金支付聯席會議審核確定。

                年度內遭受突發性、流行性疾病和自然災害等情形,產生大范圍急、危、重病人搶救,導致統籌基金支付市內住院醫療費用顯著增加的,可由市醫保經辦機構根據基金實際運行情況,提出調整統籌基金支付市內住院費用增長率意見,經珠海市基本醫療保險統籌基金支付聯席會議審核確定。

                第十市內定點醫療機構住院DIP結算的可分配統籌基金由當年統籌基金支付市內住院醫療費用總額扣減以下情形的統籌基金支付總額后確定:

               ?。ㄒ唬┥婕暗谌截熑蔚?。

               ?。ǘ┕喜⑨t療保險待遇的。

               ?。ㄈ〥IP以外按服務單元、項目等結算的。

               ?。ㄋ模┢渌浭嗅t保經辦機構核準的。

                第十條 設立年度DIP調節金,以當年市內定點醫療機構住院DIP結算可分配統籌基金的3%作為調節金,用于定點醫療機構當年醫?;鹗褂们闆r的績效考核。調節金額度需調整時,由市醫保經辦機構提出意見,經市醫療保障行政部門審核后執行。

                第十DIP中的病種、分值、權重系數、結算、考核清算、績效考核指標及調節金分配方案等按《珠海市基本醫療保險市內住院醫療費用按病種分值付費(DIP)實施細則》規定執行。

                《珠海市基本醫療保險市內住院醫療費用按病種分值付費(DIP)實施細則》需調整時,由市醫保經辦機構提出意見,經市醫療保障行政部門審核后執行。

                第十按服務單元結算額度調整,以上年定額標準為基礎,結合上年實際醫療費用、參考醫療保健和個人用品消費價格等因素進行調整后確定,調整幅度最高不得超過當年統籌基金支付市內住院醫療費用增長率。

                同級同類定點醫療機構的同一服務單元的定額標準原則上統一,且不得超過上一級別同類定點醫療機構的定額標準。

                服務單元的定額標準及病種分值表調整時,由市醫保經辦機構提出意見,經市醫療保障行政部門審核后執行。

                第十市醫保經辦機構按以下方式與定點醫藥機構結算:

               ?。ㄒ唬〥IP按月預結算,年度清算。將各定點醫療機構每年第12月份的預結算額留作醫療保險服務質量保證金,待年度清算時再支付。

               ?。ǘ┓諉卧丛掳炊~標準結算。

               ?。ㄈ╉椖扛顿M按月據實結算。

                第十七條 市醫保經辦機構按各定點醫療機構上年1-10月市內住院統籌基金月均支付額的2倍,作為定點醫療機構住院醫療費用的周轉金,年初支付年底收回。其中參加國家、省組織藥品和醫用耗材集中采購的定點公立醫療機構,增撥其上年度藥品和醫用耗材醫保預付總額,作為國家、省組織藥品和醫用耗材集中采購醫?;痤A付額,年初預撥年底收回,不再另文通知。

              第三章  門診及其他醫療費用結算

                第十八條 普通門診統籌病種費用結算按《珠海市基本醫療保險普通門診統籌辦法》規定執行。

                第十九條 門診特定病種費用結算按《珠海市基本醫療保險門診特定病種管理辦法》規定執行。

                第二十參保人在本市定點醫藥機構發生的符合門診特定病種管理辦法規定的門診專項醫療費用,在參保人住院年度最高支付限額內由市醫保經辦機構按以下方式與定點醫藥機構結算:

               ?。ㄒ唬╅T診進行惡性腫瘤放療、惡性腫瘤化療(含生物靶向藥物、內分泌治療)、重度β-地中海貧血輸血、血友病門診凝血因子治療、精神分裂癥長效針劑治療及發生心、肺、腦復蘇搶救的醫療費用,按項目付費方式結算。

               ?。ǘ╅T診白內障復明手術的醫療費用按服務單元付費方式結算。

               ?。ㄈ└鼓ね肝鲋委煱瘁t保包干付費方式結算。

               ?。ㄋ模┭和肝鲋委煱碊IP方式結算。

                門診專項的定額標準調整參照本辦法第十五條規定執行。

                第二十參保人在本市公立定點醫療機構門急診就診,每人次減免診金10元,統籌基金按以下方式與公立醫療機構結算。

                診金支付總額以公立定點醫療機構實行藥品和醫用耗材零差率改革啟動上年度本市醫療保險參保人門急診總人次確定,如需調整,由市醫保經辦機構提出意見,經市醫療保障行政部門審核后執行。診金支付總額每年按照各家公立定點醫療機構上年度本市基本醫療保險參保人門急診人次占比計算該定點醫療機構診金支付額度,由市醫保經辦機構按月支付給相關定點醫療機構。

                第二十條 參保人辦理異地就醫備案后,醫療費用實行直接結算,參保人只需結清應由個人承擔的費用,屬于醫?;鹬Ц兜馁M用,由市醫保經辦機構與定點醫藥機構按照規定支付。

                第二十三市醫保經辦機構與定點醫藥機構實行醫療費用聯網結算支付,定點醫藥機構聯網結算時須按規定選擇結算項目和方式,及時準確錄入相關資料并上傳至市醫保經辦機構。

              第四章  附則

                第二十四條 醫院系數是指按病種分值付費政策下,為體現不同醫療機構之間醫療水平、醫療資源消耗程度差異,而確定的醫療機構調整系數。

                第二十醫療集團、醫聯體等的醫療費用結算按照國家、省、市相關文件規定,由市醫保經辦機構提出意見,經市醫療保障行政部門審核后執行。

                第二十六條 普通門診統籌、門診特定病種、家庭病床的支付范圍、結算標準等需調整時,由市醫保經辦機構根據基本醫療保險統籌基金收支情況及國家、省相關政策等因素擬定,報市醫療保障行政部門核準后執行。

                第二十條 本辦法由市醫療保障行政部門負責解釋。

                第二十條 本辦法自印發之日起執行,有效期為五年。原《關于印發<珠海市基本醫療保險醫療費用支付管理辦法>的通知》(珠人社〔2017〕264號)同時廢止。



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